Kết quả bước đầu phẫu thuật điều trị viễn thịbằng phương pháp LASIK

61 mắt của 33 bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật bằng phương pháp LASIK. Chia thành 3 nhóm: Viễn thị nhẹ (+1D đến + 3D) 15 mắt; Viễn thị vừa (+3,25D đến +6D) 24 mắt; Viễn thị nặng (+6,25D đến +10D) 22 mắt. Được đánh giá khúc xạ, thị lực trước và sau mổ: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Kết quả: * Khúc xạ: sau phẫu thuật, khúc xạ cầu trung bình giảm được là: viễn thị nhẹ giảm +1,8D, viễn thị vừa giảm + 4,4D, viễn thị nặng giảm +7,1D. Khúc xạ nằm trong khoảng ±0,5D sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng là: – Viễn thị nhẹ: 66,6%, 72%, 72%, 72%. – Viễn thị vừa: 50%,46%, 45%, 44%. – Viễn thị nặng: 31%, 21,4%, 21,4%, 20% * Thi lực: Thị lực sau mổ tương đương với thị lực khi chỉnh kính tối đa (tính trung bình): Viễn thị nhẹ: 82%, viễn thị vừa: 65,5%, viễn thị nặng: 51% Thị lực trung bình trước và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng là: – Viễn thị nhẹ: Trước mổ: 3,2/10. Sau mổ: 7,5/10. 7,8/10. 7,9/10. 7,9/10 – Viễn thị vừa: Trước mổ: 2,4/10 Sau mổ: 5,5/10. 6,2/10. 6,4/10. 6,5/10 – Viễn thị nặng: Trước mổ: 1,7/10 Sau mổ: 3,6/10. 2,7/10. 2,8/10. 3,5/10 * Khúc xạ và thị lực sau mổ viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn viễn thị nặng (Fisher’s exact test P<0,01) * Không có ca nào biến chứng trong phẫu thuật

Điều trị viễn thị đựơc các phẫu thuật viên trên thế giới rất chú ý quan tâm.

Các phương pháp điều trị viễn thị trước đây như: Keratophakia, EpikeratophakiaAutomated lamellar keratoplastyHolmium: YAG Laser Thermal Keratoplasty đều có nhược điểm do thoái triển nhiều và khó tiên lượng chính xác kết quả sau mổ.

Năm 1991, Dausch, Schroder sử dụng phương pháp PRK điều trị viễn thị. Năm 1996, Knoz, Ditzen báo cáo điều trị viễn thị theo phương pháp Lasik. Sau đó nhiều tác giả có những nghiên cứu về phẫu thuật viễn thị theo phương pháp Lasik cho những kết quả khả quan do thị lực phục hồi và ổn định nhanh sau phẫu thuật, do bảo tồn biểu mô và màng Bowman nên ít đau và ít biến chứng hơn so với phương pháp PRK.

Nước ta chưa có báo cáo về phẫu thuật điều trị viễn thị, vì vậy nhóm chúng tôi qua nghiên cứu này muốn đưa ra những kết quả bước đầu về điều trị viễn thị bằng phương pháp Lasik ở Việt Nam.

 

Đối tượng và phương pháp

  1.  Đối tượng:

Bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật theo phương pháp Lasik từ tháng 8/2001 đến tháng 10/2003.

*       Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

–        Tuổi bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.

–        Độ viễn thị phẫu thuật: >+1D

–        ổn định khúc xạ trước mổ tối thiểu 6 tháng.

–        Sau phẫu thuật được theo dõi từ 1 đến 24 tháng.

–        Nếu đeo kính tiếp xúc, phải bỏ kính trước 2 tuần.

*       Tiêu chuẩn loại trừ:

–        Bệnh nhân đang có viêm nhiễm tại mắt và toàn thân.

–        Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

–        Bệnh nhân sau mổ thời gian theo dõi dưới 1 tháng.

–        Bệnh nhân còn 1 mắt duy nhất.

  1.  Phương pháp:

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, không đối chứng.

Cỡ mẫu: N = 28

2.1.   Khám trước mổ:

–        Đo thị lực trước mổ không kính và có kính

–        Khúc xạ tự động, khúc xạ bằng Retinoscopy khi đã tra thuốc dãn đồng tử.

–        Đo khúc xạ giác mạc.

–        Đo nhãn áp kế Goldmann.

–        Đo chiều dầy giác mạc.

–        Làm siêu âm và điện võng mạc.

–        Khám bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu.

Tất cả các bệnh nhân được tư vấn và giải thích về phẫu thuật và hướng dẫn cụ thể những điều phải làm trước và sau phẫu thuật.

 

2.2.   Phẫu thuật:

Sử dụng máy Laser Excimer SCAN – 197, đầu Microkeratome hãng Moria, đường kính vạt giác mạc cho những trường hợp phẫu thuật viễn thị rộng hơn phẫu thuật cận thị, rộng ít nhất 9,5mm (đặt cỡ số vòng hút và số vòng hãm theo chỉ số khúc xạ giác mạc trên từng bệnh nhân khác nhau).

Các thông số phẫu thuật: Độ dầy giác mạc cắt: 0,220 micromet/xung,năng lượng tác động: 150mj/cm2, thời gian: 10ns/xung. Tần số nhắc lại: 120Hz, bước sóng: 192nm. Vòng bắn: 5,2mm x 6,5mm x 6,5mm (nếu có loạn thị).

Bệnh nhân được tra thuốc tê tại chỗ Novesine 2%, tra 2 lần 10 phút và 5 phút trước mổ. Hầu hết các bệnh nhân đều được mổ 2 mắt trong cùng 1 lần phẫu thuật. Sau khi sát trùng bằng dung dịch Betadine 5%, phủ khăn mổ lên mắt được phẫu thuật. Rửa sạch mắt bằng dung dịch BSS. Đặt vòng hút quanh vùng rìa áp lực nội nhãn trên 65 mmHg. Tạo vạt giác mạc với đường kính 9,5mm đến 10mm, chiều dầy 160 micromet. Sau khi giác mạc được thấm khô, vạt giác mạc lật về phía mũi, tiến hành bắn laser theo các thông số đặt theo độ viễn thị, loạn thị và trục loạn. Khi kết thúc laser, dùng dung dịch BSS rửa sạch nền giác mạc và vạt giác mạc. Bờ cắt vạt giác mạc được thấm khô, kiểm tra độ dính vạt giác mạc, đặt kính tiếp xúc mềm. Sau mổ bệnh nhân được tra dung dịch Tobradex và Okacin  lần/1 ngày trong 1 tuần đầu, từ tuần thứ 2 trở đi tra 2 lần/ngày trong 3 tuần.

2.3.   Theo dõi sau mổ:

Bệnh nhân được theo dõi theo định kỳ: Sau phẫu thuật 1 ngày (lấy kính tiếp xúc), 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng

Đánh giá kết quả phẫu thuật: Tình trạng mắt phẫu thuật, vạt giác mạc, thị lực sau mổ, khúc xạ giác mạc, biến chứng sau mổ  v.v…

 

2.4.   Xử lý số liệu:

Sử dụng Fisher’s exact test để so sánh 2 tỷ lệ độc lập khi trong bảng 2×2 có số dưới 5, đây là test được sử dụng có hiệu quả trong nghiên cứu có số lượng nhỏ. Dùng chương trình phần mềm EPISTAT, lập trình do Tracy L. Gustafson – Round Rock – Texas – Mỹ.

 

Kết quả và bàn luận

 

61 mắt của 33 bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật từ tháng 8/2001 đến tháng 10/2003, trong đó có 15 nam và 18 nữ. Tuổi từ 18 – 55 tuổi. (Tuổi trung bình: 29,2). 4 bệnh nhân được mổ 1 mắt, 29 bệnh nhân mổ 2 mắt.

Chia thành 3 nhóm sau:

  1. Viễn thị nhẹ (+1D ? +3D): 15 mắt, trong đó có: 11 mắt viễn thị đơn thuần (73%); 4 mắt viễn loạn (27%).
  2.  Viễn thị vừa (+3,25D ? 6D): 24 mắt, trong đó có:            18 mắt viễn thị đơn thuần (75%); 6 mắt viễn loạn (25%).
  3.  Viễn thị nặng (≥ +6,25D ? +10D): 22 mắt, trong đó có: 15 mắt viễn thị đơn thuần (68%), 7 mắt viễn loạn (32%)
  1. Số mắt theo dõi sau mổ:
Viễn thị Trước mổ Sau mổ
1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng
Nhẹ

 

15

(100%)

15

(100%)

11

(73%)

11

(73%)

11

(73%)

7

(47%)

2

(13%)

Vừa

 

24

(100%)

24

(100%)

13

(54%)

11

(46%)

9

(38%)

2

(8%)

Nặng 22

(100%)

22

(100%)

14

(64%)

14

(64%)

10

(45%)

4

(18%)

Tổng số 61

(100%)

61

(100%)

38

(62%)

36

(59%)

30

(49%)

13

(21%)

2

(3%)

Bảng trên thấy số lượng bệnh nhân theo dõi sau mổ chung cho cả 3 nhóm: 1 tháng: 100%, 3 tháng: 62%, 6 tháng: 59%, 12 tháng: 49%

 

  1. Khúc xạ trước và sau mổ:
Viễn thị Trước mổ Sau mổ Trung bình
1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng
Nhẹ +2,08D +0,4D +0,34D +0,23D +0,23D +0,3D

(1,8D)

Vừa +5,08D +0,69D

1 mắt bổ xung

+0,73D +0,63D +0,66D +0,68D

(4,4D)

Nặng +8,43D +1,18D

2 mắt bổ xung

+1,35D

 

+1,75D +1,1D +1,35D

(7,1D)

Sau phẫu thuật khúc xạ ở cả 3 nhóm đều giảm, khoảng 1 tháng sau mổ chỉ số khúc xạ đã khá ổn định.

Tính trung bình sau phẫu thuật

–        Viễn thị nhẹ: Giảm khoảng +1,8D

–        Viễn thị vừa: Giảm khoảng + 4,4D

–        Viễn thị nặng: Giảm khoảng +7,1D

Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Luis Antonio Ruiz (2000) – Columbia , phẫu thuật 350 mắt theo phương pháp Lasik

Luis Antonio Ruiz (2000) – Santa Bogota – Colombia
Viễn thị Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 6 tháng
+0.75D ® +4D +2,15D +0,39D +0,48D
+4,25D ® +8D +5,29D +0,75D +0,62D
+8,25D ® +17D +12,77D +1,22D 1,1D

Kết quả nghiên cứu  của Rashad (2001) – Hy Lạp, cho thấy 85 mắt/53 bệnh nhân viễn thị từ +1 đến +5D, 3 tháng sau khi mổ độ khúc xạ tương đối ổn định. Sau 1 năm theo dõi độ viễn thị trung bình là +0.43D. Nếu tính chung cho 2 nhóm viễn thị nhẹ và vừa trong nghiên cứu của chúng tôi thì độ viễn thị trung bình sau 1 năm cũng là +0,45D.

 

  1. Phân bố khúc xạ cầu sau mổ:

*       Khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng  ±0,5D

Viễn thị Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 12 tháng

Nhẹ

66,6% 72% 72% 72%
Vừa 50% 46% 45% 44%
Nặng 31% 21,4% 21,4% 20%
Fisher’s nhẹ – nặng P = 0,000059 P = 0,000001 P = 0,000001 P = 0,000001
Fisher’s vừa – nặng P = 0,00466 P = 0,000145 P = 0,000247 P = 0,000221
Fisher’s exact test P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01

 

Nhóm viễn thị nhẹ kết quả của chúng tôi là 72% tương đương với kết quả của tác giả Carlos Argento – Argentina (2000) phẫu thuật 278 mắt sau 6 tháng: 71,9% khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng  ±0,5D.

Nếu tính riêng nhóm viễn thị nhẹ và vừa khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D, kết quả của chúng tôi là 58% tương tự như của tác giả Rashad (2001) 85 mắt/53 bệng nhân, 61,2% sau 1 năm.

Khi so sánh tỷ lệ % của nhóm viễn thị nhẹ và vừa với viễn thị nặng, dùng Fisher’s exact test P < 0,01. Kết quả khúc xạ sau mổ nhóm viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn nhóm viễn thị nặng. Điều này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả khác như: Thomas Kohnen (1999) – Frankfurt – Đức. Arbelaz (2000) – Mỹ.

 

  1.  Thay đổi độ loạn thị sau mổ:

Thay đổi độ loạn thị tính chung cho cả 3 nhóm

 

Số mắt Trứơc mổ Sau mổ
1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng
17 +2,12D 2,1D

(0,02)

1,9D

(0,2)

1,8D

(0,3)

1,8D

(0,3)

 

  1. Kết quả thị lực (Không chỉnh kính):
  2. Thị lực không chỉnh kính sau mổ:

 

Thị lực trên 7/10
Viễn thị Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 12 tháng

Nhẹ

60% 63% 72,7% 72,7%
Vừa 37% 46% 45% 44,4%

 

 

Thị lực trên 5/10
Viễn thị Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 12 tháng
Nhẹ 100% 100% 100% 100%
Vừa 58% 84% 90% 78%
Nặng 27% 21% 21% 30%

 

Kết quả về thị lực: Thị lực trên 7/10 ở nhóm viễn thị nhẹ trên 60%, viễn thị vừa trên 40%, trong khi đó viễn thị nặng tỷ lệ này thấp dưới 10%.

 

Thị lực sau 1 năm >5/10 của nhóm viễn thị nhẹ và vừa là 89% cũng gần tương đương với kết quả của tác giả Rashad – Hy Lạp (2001) với tỷ lệ 92%.

  1. Thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương với thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ:

 

Viễn thị Sau mổ Trung bình
1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng

Nhẹ

66,6% 81,8% 90% 90% 82%
Vừa 58,3% 53,8% 72,7% 77% 65,5%
Nặng 59% 50% 45% 50% 51%

 

  1. Thị lực trung bình trước và sau phẫu thuật:

 

Viễn thị Trước mổ Sau mổ
1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng

Nhẹ

0,32 0,75 0,78 0,79 0,79
Vừa 0,24 0,55 0,62 0,64 0,65
Nặng 0.17 0,36 0,27 0,28 0,35
Fisher’s nhẹ – nặng P = 0,01039 P = 0,00002 P = 0,00001 P = 0,00001 P = 0,00001
Fisher’s vừa – nặng P = 0,14662 P = 0,00520 P = 0,00005 P = 0,00002 P = 0,00001
Fisher’s exact test P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01

 

Bảng trên cho ta thấy kết quả thị lực sau phẫu thuật theo thời gian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, nếu dùng Fisher’s exact test kết quả thị lực của viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn viễn thị nặng (P<0,01). Điều này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả Arbelaez và Knorz (2000). Trên thực tế ta thấy bệnh nhân viễn thị nặng thường có nhược thị và thị lực khi chỉnh kính tối đa cũng không bằng những bệnh nhân viễn thị nhẹ và trung bình.

Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi không gặp trường hợp nào biến chứng như: Đứt vạt giác mạc, dao cắt ngừng giữa chừng, vạt giác mạc mỏng, khuyết cúc áo v.v.. Có 1 ca khi phẫu thuật không cố định được vòng hút, tuy nhiên chúng tôi sử dụng thủ thuật để tạo vạt giác mạc, vì vậy phẫu thuật vẫn được tiến hành như bình thường.

Biến chứng sau mổ: Chúng tôi gặp 3 mắt (4,9%) bổ xung laser lần 2. Tác giả Arbert: 2/43 (5%). Arbelar là 7%.

Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi bị nhăn vạt giác mạc, biểu mô xâm nhập dưới vạt.v.v…Tuy nhiên các tác giả khác có thể gặp với tỷ lệ rất ít. Như Arbelar trong 356 mắt, 2 ca (0,6%) đứt vạt giác mạc, 1 ca (0,3%) biểu mô xâm nhập dưới vạt.

Khi tạo vạt giác mạc trong mổ viễn thị khác với cận thị, đường kính của vạt rộng 9,5 mm. Nếu vạt giác mạc có đường kính bé thì vòng bắn laser viễn thị sẽ không thực hiện được đủ bề rộng, sẽ dẫn đến loạn thị hoặc sẹo giác mạc xung quanh viền cắt giác mạc do laser quét vào màng Bowmann, hoặc vào bản lề vạt giác mạc.

 

Do hiệu quả hơn hẳn các phương pháp khác về phục hồi thị lực và độ ổn định nhanh sau phẫu thuật, nên phương pháp lasik hiện nay được các phẫu thuật viên trên thế giới lựa chọn hàng đầu trong điều trị phẫu thuật viễn thị.

 

Kết luận

Phương pháp Lasik đem lại hiệu quả và an toàn trong điều trị những bệnh nhân viễn thị ở  Việt Nam.

 

                                                                                                             Tôn Thị Kim Thanh,

                                                                                                             Cung Hồng Sơn, Vũ Thị Thái

                                                                                         Bệnh viện Mắt Trung ương

Tài liệu tham khảo:

  1. Lucio Buratto, Stphen Brint (2000). LASIK, Surgical techniques and complication, p 451 – 472
  2. Helen K Wu, Vance M Thompson, Rogee F Steinert, PeterS Hersh, Stephen G Slade (1999). Refractive Surgery, p 337 – 368, p 392 – 405
  3. Olivia Serdarevic (1997). Refractive Surgery, Current Techniques and Management, p 229 – 274
  4. Andrew Lyl, George J Jin. Laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after myopic lasik and radial keratotomy. J Cataract Refract Surg, 2003, 29, 879 – 888
  5. Mohamed – Sameh H Ei – Apha, R Wayne Bowman, Dwight Cavanagh, James P McCulley. Comparison of photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for the treatment of compound hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg, 2003, 29, 900 – 907
  6. Pineda – Fernander A, Rudal, Huang D, Nur J, Javamillo J. Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism with the Nidek EC – 5000 Excimer Laser. Journal of Refractive surgery, 2001, 17, 670 – 675
  7. Rashad KM. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +1,25D to + 5.00D diopters with the Technolas Keracor 117C Laser. Journal of Refractive surgery, 2001, 17, 113 – 122

 

Leave a Reply