Bước đầu nghiên cứu tốc độ dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc ở bệnh nhân glôcôm bằng siêu âm Doppler màu

Với mục đích nghiên cứu thăm dò huyết động mắt bệnh nhân glôcôm, chúng tôi đã tiến hành đo tốc độ dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc (ĐMTTVM) bằng siêu âm doppler màu cho 132 mắt bị glôcôm của 66 bệnh nhân (33 nam, 33 nữ), tuổi từ 16 đến 80 (> 40 tuổi, chiếm 74,2%), trong đó glôcôm góc đóng 68 mắt, glôcôm góc mở 64 mắt, giai đoạn tiềm tàng 29 mắt, sơ phát 28 mắt, trầm trọng 28 mắt, gần mù và mù 25 mắt. Nhóm chứng gồm 94 mắt người bình thường. Theo kết quả nghiên cứu thu được: trên mắt bình thường tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở đỉnh thì tâm thu Vs = 12,19 ± 0,80; ở cuối thì tâm trương Vd = 4,22 ± 0,46; hệ số cản Ri = 0,63 ± 0,04. Trên mắt bệnh nhân glôcôm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM giảm (Vs, Vd giảm; Ri tăng). Mức độ thay đổi của các chỉ số này phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn hại đĩa thị giác và thị trường. Kết quả theo dõi sự thay đổi huyết động của mắt glôcôm sau thời gian điều trị NA ổn định được 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng cho thấy sự phục hồi của các chỉ số Vs,Vd, Ri cũng tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh. ở giai đoạn sớm các chỉ số trên có thể trở về mức bình thường sau khi NA hạ. ở những giai đoạn muộn, tốc độ dòng chảy tuy có tăng hơn, chỉ số cản có giảm nhưng không trở về được mức bình thường. Kết quả nghiên cứu đã khẳng định vai trò của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị glôcôm.

Glôcôm là một bệnh cấp cứu nhãn khoa, nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời sẽ gây ra những tổn hại thực thể và chức năng thị giác không hồi phục .

Trong bệnh lý Glôcôm nhãn áp là một yếu tố quan trọng gây ra những tổn thương thực thể ở  mắt dẫn đến mất chức năng thị giác. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa biết được đầy đủ, chính xác cơ chế bệnh sinh của Glôcôm.

Nhiều nhà nghiên cứu nhãn khoa trên thế giới đã theo dõi quá trình tiến triển bệnh lý của Glôcôm và nhận thấy không phải tất cả những tổn hại thị thần kinh trong Glôcôm đều tương xứng với mức độ tăng nhãn áp. Đặc biệt trong bệnh Glôcôm nhãn áp không cao thì chỉ số nhãn áp không giải thích được cơ chế bệnh sinh.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị mới được ứng dụng trong y học cũng như trong nhãn khoa. Nhờ đó, đã có nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tầm quan trọng của yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh gây tổn hại thị thần kinh ở mắt bị Glôcôm. Các tác giả đều cho rằng tăng nhãn áp làm giảm áp lực tưới máu của thị thần kinh. Đã có nhiều báo cáo kết quả nghiên cứu cho thấy tốc độ dòng chảy của các mạch máu đều giảm ở mắt bệnh nhân Glôcôm so với mắt người bình thường. Nhiều phương pháp khác nhau đã được ứng dụng để nghiên cứu thăm dò huyết động ở mắt người bình thường cũng như ở những mắt bị Glôcôm như: chụp mạch huỳnh quang, siêu âm Doppler qua sọ, laser Doppler, siêu âm Doppler màu… Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về mạch máu đĩa thị ở bệnh nhân glôcôm.

 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

  1.  Đối tượng nghiên cứu:

1.1.    Nhóm bệnh nhân Glôcôm:

*        Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán Glôcôm góc đóng và góc mở nguyên phát, được theo dõi, điều trị tại khoa Tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/2002 đến 6/2003.

Chúng tôi chia các bệnh nhân Glôcôm thành hai nhóm:

–           Nhóm Glôcôm góc đóng (nhóm I )

–        Nhóm Glôcôm góc mở (nhóm II )

*          Tiêu chuẩn loại trừ:

–        Loại trừ các hình thái Glôcôm thứ phát như: Glôcôm sau sang chấn, Glôcôm sau viêm màng bồ đào….

–        Một số hình thái Glôcôm đặc biệt: Glôcôm teo mống mắt tiệm tiến vô căn. Glôcôm bẩm sinh..

–        Glôcôm có kèm theo viêm nhiễm tại mắt: viêm kết mạc, viêm loét giác mạc…

–        Glôcôm kết hợp hội chứng toàn thân: Marfan…

–        Glôcôm ở những người đang mắc bệnh không có điều kiện phối hợp nghiên cứu như: tâm thần, bệnh nhân quá già yếu.

–        Glôcôm kết hợp với những bệnh nội khoa khác như: bệnh cao huyết áp, bệnh đái tháo đường…

–        Glôcôm kết hợp với một số bệnh ở mắt khác như: tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các bệnh về đáy mắt…

1.2.    Nhóm chứng:

Bao gồm những người bình thường không mắc các bệnh về mắt và các bệnh toàn thân khác là người nhà bệnh nhân, nhân viên, học viên học tập tại Viện Lão khoa.

*        Tiêu chuẩn loại trừ :

–        Những người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân glôcôm

–        Những mắt có cấu trúc nghi ngờ glôcôm như mắt nhỏ, tiền phòng nông…

          Các bệnh nhân đều được điều trị hạ nhãn áp bằng tra thuốc tại mắt hoặc bằng phẫu thuật cắt bè giác củng mạc và khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Trong mỗi lần khám bệnh nhân được kiểm tra lại:

–           Thử lại thị lực không kính và có chỉnh kính.

–        Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10 gam.

–        Đo thị trường bằng thị trường kế Maggiore, thị trường kế tự động Humphrey.

–        Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng gai thị, mức độ tiến triển của teo lõm gai thị sau điều trị và các tổn thương khác của võng mạc.

–        Làm siêu âm Doppler màu ĐMTTVM, đo các chỉ số động mạch ở thì tâm thu (Vs), cuối thì tâm trương (Vd) và tính chỉ số cản (RI).

 

1.3. Xử lý số liệu:

Số liệu thu thập được xử lý nhờ sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 10.0. So sánh các giá trị trung bình  bằng test T.

 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  1.  Kết quả nhãn áp theo hình thái glôcôm (X ± SD):

Bảng 1: Nhãn áp trung bình theo hình thái glôcôm sau điều trị (mmHg)

           Thời gian

Mắt

Trước điều trị

n = 132

Sau 1 tháng         n = 130 Sau 3 tháng

n = 122

Sau 6 tháng      n = 94
Nhóm I 27,64 ± 6,78 17,35±2,65* * 18,19 ±2,52* * 18,67±2,76* *
Nhóm II 25,77 ± 6,00 17,95±2,85* * 18,29±1,29* * 18,43±1,38* *
Chung cả 2 nhóm 26,72 ± 6,54 17,65±2,76* * 18,21±2,03* * 18,55±2,16* *

            

**  : p<0,01 (so với trước điều trị)

Sau điều trị 1 tháng nhãn áp nhóm glôcôm góc đóng có nhãn áp trung bình là 17,35±2,65mmHg. So với trước phẫu thuật nhãn áp trung bình hạ 10,29±2,65mmHg. Chung cả 2 nhóm, nhãn áp sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị với p<0,05. Giữa các thời điểm sau điều trị sự khác biệt nhãn áp không có ý nghĩa p>0,05.

 

  1.  Tình trạng huyết động của ĐMTTVM sau điều trị:

2.1.    Thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm bệnh nhân glôcôm sau điều trị:

Bảng 2: Thay đổi huyết động ĐMTTVM của nhóm bệnh nhân glôcôm.

                   Chỉ số

Thời gian

Vs (cm/s) Vd (cm/s) RI
Trước điều trị (n=132) 9,66 ± 2,23 2,87 ± 0,96 0,70 ± 0,047
Sau 1 tháng (n=130) 10,46 ± 1,82* 3,28 ± 0,82* 0,68 ± 0,037*
Sau 3 tháng (n=124) 10,56 ± 1,80* 3,36 ± 0,82* 0,67 ± 0,037*
Sau 6 tháng (n=94) 10,58 ± 1,86* 3,37 ± 0,79* 0,67 ± 0,035*
Nhóm chứng(n=94) 12,19 ± 0,80 4,22 ± 0,46 0,63 ± 0,047

 

             *  : p<0,05 (so với trước điều trị)

Kết quả bảng trên cho thấy Vs, Vd ở nhóm bệnh nhân glôcôm cả trước và sau điều trị đều thấp, RI cao so với nhóm chứng mặc dù sau điều trị các chỉ số đã có sự cải thiện (p<0,05). Sau điều trị Vs, Vd tiếp tục tăng, RI giảm dần theo thời gian, sự khác biệt giữa các thời điểm sau điều trị không có ý nghĩa (p>0,05).

 

2.2. Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm:

Bảng 3: Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM theo hình thái glôcôm

          Chỉ số

Thời gian

Vs (cm/s) Vd (cm/s)

RI

Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II
Trước điều trị

(n = 132)

9,36±2,143 10,0 ±2,23 2,73±0,905 3,05±0,99 0,708±0,045 0,69±0,047
Sau 1 tháng

(n = 130)

10,17±1,82* 10,76±1,78* 3,15±0,82* 3,4±0,81* 0,68±0,037* 0,67±0,037*
Sau 3 tháng

(n = 124)

10,19±1,77* 10,97±1,82* 3,21±0,80* 3,5±0,82* 0,68±0,036* 0,67±0,037*
Sau 6 tháng

(n = 94)

10,37±1,82* 10,77±1,91* 3,27±0,80* 3,46±0,79 0,67±0,035* 0,67±0,034*

             * :p<0,05 (so sánh với trước điều trị)

2.3.    Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh:

Bảng 4: Sự thay đổi huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh

    Giai đoạn

Thời gian

Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù & mù
Vs cm/s Tr 10,07 ± 2,00 9,54 ± 1,83 8,43 ± 1,49 7,84 ± 1,56
1th 11,75 ±1,37** 10,46 ± 1,35* 9,09 ± 1,38* 8,6 ± 0,97*
3th 11,8 ± 1,18* * 10,48 ± 1,35* 8,99 ± 1,40* 8,5 ± 0,77*
6th 12,07 ± 1,1* * 10,66 ±1,41* 9,1 ± 1,40* 8,6 ± 0,69*
Vd cm/s Tr 3,04 ± 0,81 2,82± 0,70 2,19 ± 0,45 2,04 ± 0,47
1th 3,82 ± 0,55* * 3,19±  0,58* 2,6 ± 0,47* 2,36 ± 0,38*
3th 3,90 ± 0,45* * 3,26± 0,35* 2,72 ±  0,47* 2,39 ± 0,31*
6th 4,05 ± 0,48* * 3,35± 0,46* 2,77 ±  0,52* 0,24 ± 0,36*
RI Tr 0,69 ± 0,04 0,7±  0,028 0,73 ±  0,032 0,73 ± 0,038
1th 0,65 ± 0,03* * 0,68±  0,023* 0,70 ± 0,025* O,72±  0,028*
3th 0,65 ±0,026** 0,68 ± 0,015* 0,701 ±0,025* 0,71±  0,022*
6th 0,64± 0,017** 0,67 ± 0,023* 0,69 ±  0,028* 0,71 ± 0,019*

             * : p<0,05;  ** : p<0,01 (so với trước điều trị)

Từ kết quả bảng trên cho thấy, các chỉ số huyết động Vs, Vd ở các thời điểm sau điều trị đều tăng.

 

BÀN LUẬN

  1.  Sự thay đổi huyết động của ĐMTTVM ở nhóm bệnh nhân glôcôm.

Từ kết quả thu được trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có sự giảm rõ rệt các chỉ số huyết động của ĐMTTVM ở thì tâm thu và thì tâm trương, tăng chỉ số cản ở nhóm bệnh nhân glôcôm so với nhóm người bình thường. Tại các thời điểm sau khi đã được điều trị hạ nhãn áp, các chỉ số Vs, Vd tăng, chỉ số RI  giảm so với thời điểm trước điều trị , tuy nhiên  chỉ số Vs, Vd vẫn còn thấp ,RI cao hơn so với người bình thường. Giữa các thời điểm sau điều trị hạ nhãn áp các chỉ số huyết động có xu hướng cải thiện tốt( Vs, Vd tăng, RI giảm) song  sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nhận xét của chúng tôi cũng giống với kết quả nghiên cứu của Nong.T, Cheng. C.Y, Trible. Các tác giả này còn thấy sự thay đổi huyết động này không chỉ ở ĐMTTVM mà còn ở cả động mạch mi  ngắn sau. Như vậy, rõ ràng là nhãn áp tăng đã ảnh hưởng đến huyết động học của ĐMTTVM. Để giải thích hiện tượng này, các tác giả cho rằng các mạch máu võng mạc và ĐMTTVM của người có hệ thống tự điều chỉnh dòng máu nhằm duy trì hằng định lưu lượng máu nuôi dưỡng gai thị. Khi có sự thay đổi áp lực tưới máu như khi huyết áp hạ, nhãn áp tăng. Ở bệnh nhân glôcôm có sự rối loạn hệ thống tự điều chỉnh này, do đó khi nhãn áp tăng gây ra rối loạn huyết động học ĐMTTVM. Các tác giả không khẳng định được sự thay đổi huyết động học ĐMTTVM ở bệnh nhân glôcôm là nguyên phát hay là hậu quả của tăng nhãn áp. Tuy nhiên trong nghiên cứu của mình, Cantor thấy có giảm Vs, Vd, tăng RI ở ĐMTTVM ở bệnh nhân glôcôm nhưng không có sự thay đổi các chỉ số này sau khi điều trị hạ nhãn áp.

Như vậy , tăng nhãn áp có ảnh hưởng đến tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở cả thì tâm thu và tâm trương, tăng chỉ số cản. Việc điều trị hạ nhãn áp làm cải thiện các chỉ số huyết động , tuy nhiên khi nhãn áp điều chỉnh các chỉ số này vẫn chưa trở về mức bình thường.

 

  1. Sự thay đổi các chỉ số huyết động theo giai đoạn tiến triển của bệnh:

Theo kết quả ở bảng 4 cho thấy ở các giai đoạn tiến triển khác nhau của bệnh glôcôm thì mức độ thay đổi các chỉ số huyết động của ĐMTTVM cũng khác nhau. Trên những mắt ở giai đoạn tiềm tàng các chỉ số huyết động của ĐMTTVM  không có sự khác biệt so với nhóm chứng. Ở giai đoạn sơ phát khi nhãn áp cao các chỉ số Vs, Vd giảm, chỉ số RI tăng so với nhóm chứng, sau khi được điều trị hạ nhãn áp các chỉ số trở về gần bình thường và không có sự khác biệt so với nhóm chứng. Ở giai đoạn tiến triển, trầm trọng, gần mù và mù các chỉ số Vs, Vd giảm, RI tăng cả thời điểm trước và sau điều trị hạ  nhãn áp. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng sự thay đổi các chỉ số phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn bệnh càng nặng Vs, Vd càng giảm, RI càng tăng ở thời điểm trước khi điều trị thì sự phục hồi các chỉ số này (Vs, Vd tăng, RI giảm) càng kém. Mức độ thay đổi nhiều các chỉ số huyết động của ĐMTTVM ở nhóm giai đoạn nặng  có thể do mức độ teo lõm gai thị rộng và sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu. Ngoài ra, sự thay đổi huyết động này có thể do hệ thống tự điều chỉnh mạch máu gai thị chịu sự tác động của tăng nhãn áp kéo dài dẫn đến rối loạn không phục hồi, vì vậy ở nhóm bệnh nhân teo lõm gai rộng, sự phục hồi các chỉ số huyết động sau điều trị hạ nhãn áp rất kém.

 

  1.  Sự thay đổi các chỉ số huyết động theo hình thái glôcôm.

Kết quả từ bảng 3 cho thấy, các thông số huyết động ĐMTTVM đều thay đổi so với trước điều trị. Tốc độ dòng chảy ĐTTVM tăng lên so với trước điều trị. Các chỉ số Vs, Vd ở các thời điểm sau điều trị tăng ở cả 2 nhóm glôcôm góc đóng và góc mở với p<0,01. Giữa các thời điểm sau điều trị không có sự khác biệt (p>0,05). Tương tự, chỉ số RI đều giảm so với trước điều trị (p<0,01), giữa các thời điểm sau điều trị không có sự khác biệt (p>0,05). Khi so sánh giữa 2 nhóm glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở sau điều trị, chúng tôi nhận thấy Vs, Vd nhóm glôcôm góc đóng thấp hơn, RI cao hơn nhóm glôcôm góc mở, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

 

KẾT LUẬN

Từ kết quả thu được của nghiên cứu kết hợp với tham khảo các tài liệu nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài chúng tôi có một số kết luận sau:

  1. Tốc độ dòng chảy ĐMTTVM giảm ở bệnh nhân glôcôm.
  2. Tăng nhãn áp có ảnh hưởng làm giảm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM, đặc biệt rõ ở giai đoạn sớm của bệnh.
  3.  Giai đoạn bệnh càng muộn thì sự giảm sút tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM càng nhiều và sự phục hồi sau đIều trị càng kém.
  4. Sự thay đổi các chỉ số không có sự khác biệt giữa hai hình thái glôcôm góc đóng và góc mở.

 

ĐÀO LÂM HƯỜNG, ĐỖ HOÀNG HÀ

Bệnh viện Mắt Trung ương

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. CANTOR L.B (2001).  The effect of trabeculectomy optic nerve ocular hemodynamics. Tr. Am. Ophthal Soc 99, 241-252.
  2. CHENG.C.Y; LIU.C.Y…(1994).Color doppler imaging study roof retbulbar hemodynamics in chronic angle closure glaucoma, Ophthalmology 108, 1445-1451.
  3.  FETCHNER R.D; WEINREB N.R. (1994). Mechanisms optic nerve damage primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol 39, 23-42.
  4.  MEYE P; FLAMMER J; LUSCHER T (1993). Endothelium-dependent regulation of the ophthamic microcirculation in the perfused porcin eye, role of the nitric oxide and endothelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 34, 3614-3621.
  5.  TRIBLE J.C; SERGORT R.C; SPAETH G.L (1994). Trabeculectomy is associated with retbulbar hemodynamics changes: A Color doppler analysis. Ophthalmology 10, 340-351.

Leave a Reply