Nhận xét về sự thay đổi độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh glôcôm nguyên phát trước và sau phẫu thuật cắt bè

Để đánh giá sự thay đổi độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh glôcôm nguyên phát trước và sau phẫu thuật cắt bè, chúng tôi đã tiến hành đo độ dày giác mạc trung tâm cho 42 bệnh nhân bị glôcôm góc đóng (trong đó có 50 mắt nhãn áp cao trên 25mmHg và 31 mắt ở giai đoạn tiềm tàng), 16 bệnh nhân bị glôcôm góc mở với 26 mắt nhãn áp cao trên 25mmHg và 6 mắt glôcôm góc mở tiềm tàng. Kết quả cho thấy: – Độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh glôcôm góc đóng nhãn áp cao dày hơn rõ rệt so với nhóm glôcôm góc mở nhãn áp cao, glôcôm góc đóng tiềm tàng và glôcôm góc mở tiềm tàng. – Độ dày giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng giảm dần sau phẫu thuật theo thời gian và trở về bình thường sau 3 tháng.(trước phẫu thuật độ dày trung bình của giác mạc trung tâm = 0,567 mm ( 0,047 mm, sau phẫu thuật 3 tháng: 0,526 mm ( 0,029 mm – Độ dày giác mạc trung tâm trong nhóm glôcôm góc mở nhãn áp cao tương đương với độ dày giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm tiềm tàng và nhóm người Việt Nam trưởng thành. Trước và sau phẫu thuật độ dày giác mạc trung tâm không thay đổi trong glôcôm góc mở.

Độ dầy giác mạc trung tâm là một thông số sinh học trong nhãn khoa có mối tương quan tuyến tính với nhãn áp.

Những thập kỷ gần đây rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh lý glôcôm. Các tác giả nhận thấy độ dầy giác mạc trung tâm (DĐGMTT) dầy hơn trong glôcôm góc đóng. ở bệnh nhân glôcôm góc mở DĐGMTT ít thay đổị

Tuy nhiên vấn đề đặt ra độ dầy giác mạc trung tâm tăng là kết quả hay nguyên nhân của nhãn áp caọ Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào xác định độ dầy giác mạc trung tâm trước và sau khi nhãn áp caọ

Xuất phát từ nhận định này cùng với đặc điểm lâm sàng bệnh lý glôcôm nguyên phát ở Việt Nam, đặc biệt là glôcôm góc đóng nguyên phát giác mạc phù nề điển hình, trong khi giác mạc ở bệnh nhân glôcôm góc mở ít thấy sự thay đổị Từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 6 năm 2003 chúng tôi đã tiến hành đo độ dầy giác mạc trung tâm với máy siêu âm DGH 500 với mục đích đánh giá mối liên quan giữa nhãn áp với độ dầy giác mạc trung tâm và sự thay đổi độ dầy giác mạc trong bệnh lý glôcôm nguyên phát khi nhãn áp cao và lúc nhãn áp đã được điều chỉnh bằng phẫu thuật.

Đối tượng  và phương pháp

  1. Đối tượng nghiên cứu:

1.1.   Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+       Glôcôm nguyên phát.

+       Nhãn áp ( 25 mmHg.

+       Tuổi: 18-80 tuổị

1.2.   Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:

+       Glôcôm thứ phát.

+       Bệnh mắt phối hợp.

2.      Phương pháp nghiên cứu:

2.1.   Phương tiện nghiên cứu:

2.1.1. Máy siêu âm đo độ dầy giác mạc:

–           Máy DGH 500 của Mỹ  đo độ dầy giác mạc ở chế độ: tự động, bán tự động.

–        Máy gồm: đầu dò siêu âm nối với một máy tính cá nhân xử lý số liệu tự động và hiện số đo trên màn hình. Máy đo nối với nguồn điện.

+       Đầu dò siêu âm gấp góc đường kính: 1mm.

+       Tần số: 20 MHz.

+       Vận tốc siêu âm: 1000 – 1999m/s.

+       Có thể đo độ dầy giao động từ: 0,2 – 1,3mm

+       Độ chính xác: + 0,005 mm.

+       Máy có thể lưu giữ: 1 – 33 số liệụ

+       Có nhiều chế độ đo cùng lúc hiển thị trên màn hình cả số đo thực và số đo cài đặt.

2.1.2. Các phương tiện khác:

Kính soi góc Goldmann, dụng cụ đo nhãn áp Maklakov với quả cân 10gr, SHV khám bệnh và phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu, bảng thị lực vòng hở và dụng cụ phụ trợ khác.

 

2.2.   Cách thức tiến hành nghiên cứu:

*        Tất cả các đối tượng nghiên cứu chúng tôi khám theo một trình tự như sau:

+       Hỏi: tiền sử, bệnh

+       Thử thị  lực bằng bảng thị lực vòng hở.

+       Đo thị trường.

+       Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g.

+       Khám phần trước nhãn cầụ

+       Soi góc tiền phòng.

+       Soi đáy mắt xác định lõm gai và các tổn thương bệnh lý để loại trừ.

+       Đo độ đầy giác mạc trung tâm bằng phương pháp siêu âm Ạ

+       Thứ tự thực hiện mắt phải trước, mắt trái sau để tránh nhầm lẫn.

+       Các đối tượng nghiên cứu sẽ được khám và đo độ dầy giác mạc trung tâm trước phẫu thuật (lúc nhãn áp cao), sau phẫu thuật 1 tuần, 4 tuần và 12 tuần.

*        Phương pháp đo độ dầy giác mạc trung tâm:

+       Tư thế bệnh nhân và người đo như tư thế đo nhãn áp.

+       Tra dicain 1% 2 mắt.

+       Mắt nhìn thẳng vào đầu ngón tay trỏ sao cho vùng trung tâm giác mạc ở đúng vị trí cần đo (do người đo quan sát). Đặt đầu đo siêu âm tiếp tuyến với giác mạc trung tâm, số đo xuất hiện khi máy có tiếng “bíp” ngắn. Nếu không đặt đúng thì máy sẽ báo bằng một tiếng “bíp” dài và số đo không xuất hiện.

+       Đo từng lần một, đo 5 lần trên 1 mắt.

+       Nếu trong 5 lần đo số đo chênh nhau quá 0,010mm ở một mắt thì số đo đó không chính xác. Khi đó phải đo lại từ đầụ

+       Kết quả thu được sẽ lấy trung bình trong 5 lần đo để tính.

Kết quả

Chúng tôi đã tiến hành đo độ dầy giác mạc trung tâm ở 42 bệnh nhân glôcôm góc đóng với tuổi trung bình là 60,5, trong đó có 50 mắt glôcôm góc đóng nhãn áp (25mmHg, 31 mắt glôcôm tiềm tàng; 16 bệnh nhân glôcôm góc mở tuổi trung bình 45, trong đó 26 mắt nhãn áp ( 25 mmHg và 6 mắt glôcôm góc mở tiềm tàng. Kết quả thu được như sau:

1.         DĐGMTT trong glôcôm nguyên phát.:

 

Bảng 1. DĐGMTT trong glôcôm nguyên phát.

 

Nhóm Số mắt  (  SX  DĐGMTT (mm) NATB (mmHg)
Glôcôm góc đóng NA (25mmHg 50 0,567 ( 0,047 34
Glôcôm góc đóng tiềm tàng 31 0,532 ( 0,029 19,5
Glôcôm góc mở NA (25mmHg 26 0,536 ( 0,039 31
Glôcôm góc mở tiềm tàng 6 0,535 ( 0,027 19

 

Độ dầy giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm góc đóng NA ( 25mmHg, glôcôm góc mở NA ( 25mmHg, glôcôm góc đóng tiềm tàng, glôcôm góc mở tiềm tàng thứ tự: 0,567mm ( 0,047mm; 0,536mm ( 0,039mm; 0,532mm ( 0,029mm; 0,535mm ( 0,027mm.

2..           DĐGMTT theo tuổi, giới trong glôcôm nguyên phát nhãn áp > 25 mmHg:

 

Bảng 2. Phân bố DĐGMTT theo tuổi trong glôcôm góc đóng

 

Tuổi Số mắt cơn cấp Số mắt mãn  (  SX  DĐGMTT (mm)
40 – 60 12 13 0,548 ( 0,027
61 – 80 18 7 0,585 ( 0,054
Tổng số 30 20

            

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ dầy giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm góc đóng NA > 25mmHg có sự thay đổi so với tuổi, tuổi cao độ dầy giác mạc trung tâm dầy hơn với p <0,05. Tuy nhiên sự thay đổi này có lẽ do số lượng mắt bị nhãn áp cao mãn và cấp ở 2 nhóm tuổi không đều (Bảng 2).

Bảng 3. Phân bố phân bố DĐGMTT theo giới trong glôcôm góc đóng

 

Giới Số mắt  (  SX  DĐGMTT (mm) Tỷ lệ %
Nam 19 0,555 ( 0,026 39,22%
Nữ 31 0,574 ( 0,054 60,78%
Tổng 50 100%

 

Độ dầy giác mạc trung tâm ở nữ dầy hơn nam tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 4. Phân bố DĐGMTT theo tuổi trong glôcôm góc mở

 

Tuổi Số mắt  (  SX  DĐGMTT (mm) Tỷ lệ %
18 – 40 12 0,581 ( 0,066 46,15%
41 – 60 8 0,545 ( 0,018 30,77%
61 – 80 6 0,520 ( 0,020 23,08%
Tổng 26 100%

           

Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc mở có sự thay đổi giảm dần so với sự tăng của tuổị Tuy nhiên vì số lượng mắt quá ít do đó chúng tôi chưa đưa ra nhận xét mà cần để theo dõi thêm với số lượng lớn hơn.

 

Bảng 5. Phân bố DĐGMTT theo giới trong glôcôm góc mở

 

Giới Số mắt  (  SX  DĐGMTT (mm) Tỷ lệ %
Nam 21 0,525 ( 0,021 80,77%
Nữ 5 0,586 ( 0,054 19,23%
Tổng 26 100%

 

Độ dầy giác mạc trung tâm ở nữ dầy hơn nam với sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Tuy nhiên số lượng mắt còn ít do đó kết quả không được chính xác, chúng tôi không so sánh kết quả cần phải theo dõi với số lượng lớn hơn.

3.         Phân bố DĐGMTT glôcôm góc đóng NA >25mmHg theo thời gian diễn biến bệnh:

 

Bảng 6. Phân bố DĐGMTT theo thời gian diễn biến bệnh

 

Thời gian Số mắt  (  SX Tỷ lệ %
Cấp 30 0,575 ( 0,054 60,78%
Mãn 20 0,554 + 0,032 39,22%
Tổng 50 100%

 

Độ dầy giác mạc trung tâm ở mắt glôcôm góc đóng cơn cấp dầy hơn ở mắt glôcôm góc đóng mãn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

4.            DĐGMTT trước và sau phẫu thuật lỗ dò:

 

Bảng 7. DĐGMTT ở nhóm glôcôm góc đóng NA 25mmHg trước và sau phẫu thuật

 

DĐGMTT (mm)

Trước sau

Số mắt ( SX
Trước phẫu thuật 50 0,567 ( 0,047
Sau phẫu thuật 1 tuần 50 0,557 ( 0,038
Sau phẫu thuật 4 tuần 50 0,539 ( 0,030
Sau phẫu thuật  12 tuần 50 0,526 ( 0,029

 

Chúng tôi nhận thấy:

–        Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật lỗ dò 1 tuần có sự thay đổị nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

–        Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật lỗ dò 4 tuần có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

–        Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng sau phẫu thuật lỗ dò 1 tuần và 4 tuần có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê  với p < 0,05

–        Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng sau phẫu thuật lỗ dò 4 tuần và 12 tuần có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 8. Phân bố DĐGMTT trước và sau phẫu thuật lỗ dò ở mắt glôcôm góc mở NA ( 25mmHg

 

DĐGMTT (mm)

Trước sau

Số mắt  (  SX
Trước phẫu thuật 26 0,536 ( 0,039
Sau PT 1 tuần 26 0,536 ( 0,032
Sau PT 4 tuần 26 0,529 ( 0,029
 Sau PT 12 tuần 26 0,529 ( 0,032

 

Độ dầy giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật lỗ dò 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần ở nhóm glôcôm góc mở không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

5.      Mối liên quan giữa nhãn áp và DĐGMTT trong glôcôm góc đóng nhãn áp > 25 mmHg:

Độ dầy giác mạc trung tâm và nhãn áp có mối liên quan tuyến tính nhưng không chặt chẽ (r=0,4). 

Bàn luận

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ dầy giác mạc trung tâm trong nhóm glôcôm góc đóng NA > 25mmHg dầy hơn độ dầy giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm góc mở NA > 25mmHg, glôcôm góc đóng tiềm tàng, góc mở tiềm tàng với p < 0,05 (Bảng 1).

Độ dầy giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm góc mở không có sự thay đổi so với glôcôm góc đóng tiềm tàng, góc mở tiềm tàng và sự khác biệt  không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 1). Kết quả của chúng tôi (0,536mm ( 0,039mm) tương đương với kết quả của Bron, 1999: (0,536mm ( 0,034mm).

Độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh lý glôcôm góc đóng của các tác giả trên thế giới (Saxena, 1993: 0,580mm ( 0,020mm) có số đo cao hơn độ dầy trong nghiên cứu của chúng tôi (Trinh, Hiệu: 0,567mm ( 0,047mm). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đdgmtt  trong nghiên cứu này cao hơn kết quả của Lowe (Lowe, 1969: 0,533mm ( 0,034 mm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Độ dầy giác mạc trung tâm theo các tác giả

Tác giả Số mắt Phương pháp đo  (  SX
Lowe (1963) 118 Quang học 0,533 mm( 0,034mm
Saxena (1993) 118 Siêu âm 0,580mm ( 0,020mm
Trinh, Hiệu (2003) 50 Siêu âm 0,567mm( 0,047 mm

 

Theo Dohlman và Klyce thì bình thường nhãn áp không ảnh hưởng đáng kể tới độ dầy giác mạc. Khi nhãn áp cao kèm theo tổn thương nội mô thì nhãn áp là yếu tố rất quan trọng gây phù nề giác mạc làm tăng độ dầy giác mạc. Trong bệnh lý glôcôm góc đóng tế bào nội mô mất từ 10-33% (Bigar-1982) kèm theo nhãn áp cao tạo lên áp lực thấm nhu mô dương tính làm mất sự trong suốt của giác mạc và tăng độ dầy giác mạc.

Độ dầy giác mạc trong glôcôm góc đóng nhãn áp ( 25mmHg không có sự khác biệt theo giới (Bảng 3). Kết quả này giống với Saxena, 1993. Độ dầy giác mạc trong glôcôm góc đóng cơn cấp tăng rõ rệt so với  glôcôm góc đóng mãn (Bảng 6), sự sai khác có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này chưa được ghi nhận trong các nghiên cứu của các tác giả khác.

Trong glôcôm góc đóng NA ( 25mmHg độ dầy giác mạc thay đổi theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự thay đổi này có lẽ do số lượng mắt bị nhãn áp cao mãn, cấp ở các nhóm tuổi không đồng đều (Bảng 2).

 

Độ dầy giác mạc trong glôcôm góc đóng nhãn áp cao trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (bảng 7) giảm dần theo thời gian và trở về trị số bình thường sau 3 tháng: 0,567mm ( 0,047mm (trước phẫu thuật); 0,526mm ( 0,029mm (sau phẫu thuật 3 tháng) với p < 0,05.

Từ kết quả này cho thấy khi nhãn áp trở về bình thường, tế bào nội mô dãn rộng đảm bảo được chức năng thì giác mạc sẽ trở lại độ trong suốt và độ dầy bình thường của nó.

Độ dầy giác mạc trong glôcôm góc mở NA ( 25mmHg giảm dần sau phẫu thuật (bảng 8). Tuy nhiên sự thay đổi trước và sau phẫu thuật là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này cho thấy có thể tế bào nội mô trong bệnh lý glôcôm góc mở và trong quá trình phẫu thuật lỗ dò bị tổn thương là rất ít. (Trong bệnh glôcôm góc mở tế bào nội mô thích nghi và chịu đựng cao hơn vì vậy tế bào nội mô  mất ít – Bigar 1982)

Độ dầy giác mạc trung tâm ở nhóm glôcôm góc mở nhãn áp cao, glôcôm góc đóng tiềm tàng, góc mở tiềm tàng, nhóm bình thường, sau phẫu thuật 12 tuần ở những mắt glôcôm góc đóng nhãn áp ( 25mmHg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05…………………………………

 

DĐGMTT (mm)

Nhóm

Số mắt  + SX
Glôcôm góc đóng tiềm tàng 31 0,532 ( 0,029
Glôcôm góc mở tiềm tàng 6 0,535 ( 0,027
Nhóm người VN 18-80 tuổi (Đ. Anh-2001) 300 0,527 ( 0,034
Glôcôm góc mở sau phẫu thuật 12 tuần 26 0,529 ( 0,032
Glôcôm góc đóng sau phẫu thuật 12 tuần 50 0,526 ( 0,029

Độ dầy giác mạc trung tâm của nhóm người Việt Nam trưởng thành, sau phẫu thuật 12 tuần ở nhóm glôcôm nguyên phát NA > 25mmHg và nhóm glôcôm tiềm tàng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Kết luận

  1. Độ dầy giác mạc trung tâm trong bệnh lý glôcôm góc đóng nhãn áp cao dầy hơn rõ rệt so với nhóm glôcôm góc mở nhãn áp cao, glôcôm góc đóng tiềm tàng, glôcôm góc mở tiềm tàng và DĐGMTT của nhóm người Việt Namtrưởng thành. Đặc biệt độ dầy giác mạc trung tâm trong cơn cấp chênh lệch rõ rệt so với DĐGMTT trong glôcôm góc đóng mãn tính.

 

  1. Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc đóng nhãn áp cao (NA > 25 mmHg) giảm dần sau phẫu thuật theo thời gian và trở về bình thường sau 12 tuần (trước phẫu thuật: 0,567mm ( 0,047 mm; sau phẫu thuật 12 tuần: 0,526mm ( 0,029mm), góc đóng mạn tính tăng

 

  1. Độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc mở nhãn áp cao (NA > 25mmHg) tương đương so với DĐGMTT ở nhóm glôcôm tiềm tàng và nhóm người Việt Nam trưởng thành. Trước và sau phẫu thuật độ dầy giác mạc trung tâm trong glôcôm góc mở nhãn áp cao chênh lệch không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05).

 

  1.  Mối liên quan giữa độ dầy giác mạc trung tâm và nhãn áp trong glôcôm góc đóng NA > 25 mmHg có mối liên quan tuyến tính nhưng chưa chặt chẽ (r = 0,4).

                                                                               Trương Tuyết Trinh

                                                           Bệnh viện Mắt Trung ương

Tài liệu tham khảo:

  1.  Nguyễn Đức Anh, Nguyễn Thị Minh (2000), “Đo độ dầy giác mạc trung tâm ở người Việt Nam trưởng thành bằng máy siêu âm”, Tạp chí Y học thực hành, số 11, tr 18 – 20.

2.      Bigar. F, Witmer. R (1982), “Corneal endothelial changes in primary angles – closure Glaucoma”, Ophthalmology, 89; pp. 596-599.

  1.     Bron M. A, Garcher C. C, Brotillon G. S, Athis. P (1999), “Falselyelevated intraocular pressure due to increased central corneal  thickness”, Gracfés Arch Clin Exp Ophthalmol, 237; pp. 220-222.      
  2.  Doldman C. H and Klyce S. D. (1994), “Cornea edema”, Principles and practise of Ophthamology, 59; pp. 646 – 658.
  3.  Lowe R. F (1969), “Central corneal thickness ocular correlations in normal eyes and those with primery angle closure glaucomma”,  B. J. Ophthalmol, 53; pp. 814.
  4.  Maurice D. M. (1972), “The location of the fluid pump in the cornea”. J. Physiol,  221; pp. 43.
  5.  Saxenạ J, agroval P. K, Pratap V. D, Nath. R, Saxena R. C (1993) “Centre corneal thicknessin primary  angle closure glaucomma”, Afro Asian J. Ophthalmol, pp. 360 – 362.

Leave a Reply